Exame ou tratamento negado pelo plano de saúde?

Você está em tratamento ou buscando algum diagnóstico. Seu médico solicita um exame – caro, muitas vezes – e seu plano de saúde nega, sob a justificativa de que o referido exame não consta no rol da ANS.

Contudo, se há a prescrição médica, o plano de saúde é obrigado a autorizar!

A Lei 14.454, que entrou em vigor em setembro de 2022, obriga os planos de saúde a cobrir tratamentos mesmo que eles estejam fora da lista obrigatória de procedimento estabelecida pela ANS.

Para tanto, preciso que estejam presentes esses dois requisitos:

• Que exista comprovação da eficácia do tratamento ou procedimento baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
• Que ele seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovados também para seus nacionais.

Olha só essa decisão proferida em 11/04/2022, no Proc. 1006273-68.2021.8.26.0704, envolvendo uma consumidora e uma operadora de plano de saúde, que teve exame para tratamento de câncer de pele negado, onde o juiz condenou a empresa a autorizar o exame, mais pagamento de R$ 5 mil a título de dano moral:

"Restou incontestável que houve falha do serviço, tipificada pela recusa indevida do exame necessário para o tratamento de doença grave".

Em caso de dúvidas, procure um advogado!